(WZÓR)                                                                                           Załącznik Nr 13 do Zarządzenia Nr 24/2019 Wójta Gminy Nozdrzec z 1 kwietnia 2019 r.
PROTOKÓŁ STWIERDZENIA WYBORU SOŁTYSA 
BEZ PRZEPROWADZENIA GŁOSOWANIA 
Protokół sporządzony w dniu ..................................................... przez Gminną Komisję Wyborczą w Nozdrzcu

I.	Komisja stwierdziła co następuje:

W niżej wymienionym/ch sołectwie/ach zarejestrowano po 1 kandydacie na sołtysa.
............................................... - ............................................................ 
nazwa sołectwa				imię i nazwisko kandydata

............................................... - ............................................................ 
nazwa sołectwa				imię i nazwisko kandydata

............................................... - ............................................................ 
nazwa sołectwa				imię i nazwisko kandydata

W związku z tym za wybranych uznaje się zarejestrowanych kandydatów.

II.	Uwagi Komisji związane z ustaleniem wyników głosowania oraz ewentualnymi zarzutami członków Komisji:   ……………………………
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli:

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli:

1.	Przewodniczący Komisji – imię i nazwisko	- (podpis)
2.	Zastępca Przewodniczącego - imię i nazwisko	- (podpis)
3.	Sekretarz Komisji – imię i nazwisko	- (podpis)
4.	Członek Komisji – imię i nazwisko	- (podpis)
5.	Członek Komisji – imię i nazwisko	- (podpis)

 (pieczęć komisji)